Статистика:
- 57% смертности в России – связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Главными причинами являются тромбоэмболии, ДВС-синдром, инсульты, инфаркты.
- До 10% пациентов рецидивируют после первого эпизода спонтанного тромбоза в течение полугода, независимо от длительности проведения антикоагулянтной терапии
- До 72% рецидивов происходит в течение первых 21 суток, еще на фоне сочетанной терапии гепарина с варфарином
- В 6% случаев профилактика ТГВ/ТЭЛА в послеоперационном периоде неэффективна
При каких заболеваниях и состояниях возможны нарушения свертывания крови:
- Заболевания сосудов
- Заболевания сердца
- Онкологические заболевания и химиотерапия
- Инфекционные заболевания, сепсис
- Операции, особенно тяжелые
- Травмы
- Длительная неподвижность
- Инородные предметы в сосудистом русле (шунты, порты для внутривенных инфузий и т.п.)
- Врожденные нарушения свертывания (гемофилии, тромбофилии и т.п.)
- Беременность
- Прием некоторых лекарственных препаратов и т.п.
Зачем нужны новые тесты системы гемостаза?
Проблема эффективной диагностики и терапии нарушений системы свертывания крови является крайне острой и актуальной, т.к. эти нарушения служат прямой или косвенной причиной подавляющего большинства смертельных случаев в мире.
Во многих клинических ситуациях классические тесты не диагностируют реальное состояние свертывающей системы крови. Например, при проведении антикоагулянтной терапии, зачастую, результаты стандартных тестов в норме, но у пациента развивается гиперкоагуляция. Кроме того, классические тесты обладают низкой чувствительностью к гиперкоагуляционным состояниям и низкой прогностической ценностью по отношению к тромботическим осложнениям.
Система гемостаза является многокомпонентным саморегулирующимся механизмом, и, в большинстве случаев, изменение одного или нескольких его звеньев не дает однозначной информации об изменении системы гемостаза в целом.
Существует большое число лабораторных диагностических тестов, которые характеризуют состояние отдельных составляющих гемостаза, и лишь несколько интегральных (глобальных) тестов, определяющих суммарную картину. Однако, все они имеют целый ряд существенных недостатков.
Классификация существующих тестов системы гемостаза.
Свертывание крови в организме протекает неоднородно, т.е. формирование фибринового сгустка происходит распределенным в пространстве образом. Оно активируется локально, в месте повреждения, и распространяется внутрь объема крови уже без контакта с активирующей поверхностью.
Тесты гемостаза можно разделить на 2 группы:
- локальные тесты – исследуют одно из звеньев каскада свертывания,
- глобальные тесты – демонстрируют суммарный результат работы свертывающей системы крови.
В основе большинства современных диагностических тестов свертывания лежит принцип определения времени полного свертывания образца плазы крови при добавлении вещества-активатора и его полном перемешивании в пробирке.
В организме фибриновый сгусток образуется только в небольшой зоне повреждения стенки кровеносного сосуда. При этом диффузия факторов свертывания играет важную роль в процессе пространственного роста сгустка и его локализации.
При этом все существующие тесты не учитывают пространственную неоднородность процесса свертывания, и исследуют показатели одновременного свертывания во всем объеме плазмы (или цельной крови) с использованием дозы активатора, заметно превышающей физиологичную.
«Локальные» тесты:
АЧТВ, ПВ (протромбиновое время), МНО, ПИ (протромбиновый индекс), тест на D-димер, а также тесты на концентрации и активности отдельных факторов свертывания (фибриноген, фактор VIII и др.) и ингибиторов свертывания (Антитромбин III, Протеин С).
Фиксируя работоспособность отдельных звеньев каскада свертывания, эти тесты в не могут показать, насколько эти локальные изменения повлияли (или не повлияли) на состояние свертывающей системы крови пациента в целом, особенно если в ней происходит сразу несколько таких изменений (например, послеоперационная гиперкоагуляция и одновременное действие принимаемого антикоагулянта).
«Глобальные» или интегральные тесты (тромбоэластография, тест генерации тромбина и Тромбодинамика) дают врачу информацию о состоянии свертывающей системы крови в целом, но не оценивают отдельных факторов/цепочек коагуляционного каскада.
Таким образом, «локальные» и «глобальные» тесты дополняют друг друга.
Основные недостатки существующих тестов гемостаза:
Для «локальных» тестов:
- определяют содержание или активность отдельных факторов или ингибиторов свертывания, а также отдельных входящих в систему звеньев гемостаза, не позволяя оценить их суммарный вклад в гемостаз.
- сложность интерпретации результатов лабораторных коагулологических тестов, некоторые тесты не стандартизованы.
Для всех тестов, кроме теста Тромбодинамика:
- свертывание крови исследуется в гомогенных системах с перемешиванием/ помешиванием (т.е. активатор распределяется по всему объему, а не локализован), что не соответствует механизму свертывания IN VIVO.
- отсутствие или низкая чувствительность к гиперкоагуляционным состояниям системы свертывания крови.
Для большинства тестов возможны случаи, когда их данные противоречат реальной клинической картине, за исключением таких простых для интерпретации осложнений/заболеваний как массивная кровопотеря или гемофилии А и В.
Тромбодинамика – глобальный тест для ранней диагностики нарушений свертывающей системы крови – выявления рисков кровотечений и тромбообразования.
Ключевые преимущества теста Тромбодинамика
Выявление пациентов с повышенным риском тромботических осложнений:
Регистрация состояния тромботической готовности (гиперкоагуляции) плазменного звена гемостаза и оценка выраженности прокоагулянтных изменений в том числе в послеоперационном периоде и при начальных стадиях ДВС-синдрома.
Повышение эффективности антикоагулянтной терапии:
Персонализированный подбор доз и препаратов на основании результатов теста позволит значительно повысить эффективность терапии и обеспечить существенное снижение частоты развития осложнений (как тромботических, так и связанных с кровотечениями).
Метод Тромбодинамика, принцип действия
Метод Тромбодинамика основан на наблюдении за пространственным ростом фибринового сгустка в тонком слое неперемешиваемой плазмы крови и определяет пространственно-временные характеристики этого процесса.
При этом свертывание активируется локализованным в пространстве активатором свертывания.
На Рисунке 1 показано как соотносятся процесс, происходящий в кровеносном сосуде, и имитация свертывания в методе Тромбодинамика и в классических тестах.
Рисунок 2. Прибор «Регистратор Тромбодинамики Т-2» и кювета.
Исследования свертывающей системы крови методом Тромбодинамика проводятся на лабораторной диагностической системе «Регистратор Тромбодинамики Т-2».
Для этого предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы измерительной кюветы, после чего в нее вводится специальная вставка-активатор, на торцы которой нанесено покрытие, содержащее белок тромбопластин (тканевой фактор – главный физиологический белок-активатор свертывания). Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда.
Процесс формирования и распространения фибринового сгустка фиксирует цифровая фотокамера.
Численные параметры, полученные в результате обработки фотоснимков растущего фибринового сгустка, характеризуют состояние системы свертывания крови пациента.
Применение
- Диагностика гиперкоагуляционных состояний и склонности свертывающей системы крови к тромбообразованию, в том числе в послеоперационном периоде
- Мониторинг и контроль эффективности антикоагулянтной терапии (НФГ, НМГ, варфарин, дабигатран, ривароксабан)
- Диагностика гиперкоагуляционных состояний при дефиците факторов свертывания
- Контроль эффективности заместительной терапии дефицита факторов свертывания
Рис.3. Фотографии фибринового сгустка, характерные для различных патологий, полученные при проведении теста Тромбодинамика.
(а) Гипокоагуляция: сгусток имеет размер существенно меньше нормы (см. (б)).
(б) Норма: определенный размер сгустка.
(в) При гиперкоагуляции сгусток имеет существенно больший размер, чем в норме.
(г) При нормальном свертывании и фибринолизе формирование сгустка сопровождается последующим лизисом, поэтому часть сгустка возле активатора уже разрушилась.
(д) При наличии феномена спонтанного тромбообразования на фотографии четко определяются области наличия спонтанных сгустков.
(е) Если гиперкоагуляция сопровождается фибринолизом, то остатки сгустка локализованы преимущественно вдали от активатора.
Свертывающая система крови: принципиальное устройство
Система гемостаза — это биологическая система в организме, функция которой заключается в остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и сохранении жидкого состояния крови. При повреждении стенки сосуда последовательно срабатывает несколько звеньев системы гемостаза: сосудистое (сжатие стенок сосуда), тромбоцитарное (адгезия тромбоцитов в месте повреждения), плазменное (формирование фибринового сгустка). Затем происходит ретракция (сжатие и уплотнение сгустка), а через некоторое время сгусток рассасывается (лизируется). Схематическое представление компонентов системы гемостаза см. на Рисунке 4.
Рис.4. Компоненты системы гемостаза.
Плазменное звено гемостаза – сложная система, включающая около 30 белков (факторов свертывания) и взаимодействий между ними. Фактически сгусток образуется только в той части пространства, в которой запустился и сработал каскад свертывания. Но какого размера окажется эта область пространства? Не так давно более глубокое изучение процесса свертывания[1] показало, что распространение сгустка в крови подчиняется законам автоволны: начинается в точке контакта с повреждением сосуда, последовательно распространяется в пространстве, и одновременно с распространением, вдогонку запускается пространственный механизм регуляции и остановки образования сгустка. Согласованность работы этих механизмов в пространстве и времени отвечает за то, в какой момент рост сгустка прекратится, и будет ли образовавшийся сгусток соответствовать вызвавшему его повреждению. Если во время этих процессов среду (плазму крови) принудительно перемешать, данные о пространственно-временной согласованности будут потеряны, и реальная ситуация останется под вопросом. Таким образом, только пространственно-временное представление роста сгустка дает полную информацию о состоянии плазменного звена гемостаза.
[1](Атауллаханов 1994, Hoffmann 2001)
Подробнее о компании: http://www.hemacore.com/